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작성일 : 04-08-01 18:02
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글쓴이 :
조홍중
 조회 : 18,234  추천 : 716
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유아기 또는 초기 소아기의 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early childhood)
1. 진단적 특징
반응성 애착장애의 필수 증상은 대부분의 상황에서 심하게 손상되고 발달적으로 부적절한 사회적 관계 형성으로서, 이는 5세 이전에 시작되고 병적인 보살핌과 밀접한 관련이 있다(진단 기준 A). 임상 양상은 두 아형이 있다. 억제형인 경우, 소아는 대부분의 사회적 관계를 시작하지 못하고, 발달적으로 적절하지 못한 방식으로 반응한다. 소아는 지나치게 억제적이고, 경계하며, 양가적 반응을 보인다(예: 냉정하게 경계, 안락한 상태에 저항, 접근과 회피의 양가적 태도)(진단 기준 A1).
탈억제형은 막연한 애착을 보인다. 애착 대상의 선택에 있어 선택 능력의 결여를 나타낸다(진단 기준 A2). 이 장애는 발달 지연만으로는 잘 설명되지 않으며(예: 정신지체에서와 같이), 광범위성 발달장애의 진단 기준을 충족시키지 않는다(진단 기준 B). 정의에 의하며, 이러한 상태는 안락감, 자극, 애정 등 소아의 기본적인 감정적 욕구에 대한 지속적인 방치(진단 기준 C1), 소아의 기본적인 신체적 요국에 대한 지속적인 방치(진단 기준 C2), 안정된 애착 형성을 방해하는, 돌보는 사람의 반복적인 교체(예: 양육자의 빈번한 교체)(진단 기준 C3) 등과 같은 심한 병적 보살핌과 관련된다. 이런 병적 보살핌이 사회적 관계 형성 장해의 주된 요인이라고 추정된다(진단 기준 D).
2. 아형
반응성 애착장애의 다음 아형은 사회적 관계 형성에서의 주된 장해의 유형을 나타낼 수 있다.
억제형
이 하옇에서는 주된 장해가 대부분의 사회 관계를 발달 단계에 맞게 적절한 방법으로 시작하거나 반응하는 것을 지속적으로 하지 못하는 것이다.
탈억제형
이 아현은 사회적 애착에 있어서 사회성이 무분별하거나 애착 대상의 선택에 있어서 선택 기준이 없는 경우에 사용된다.
3. 부수적 특징 및 장애
서술적인 부수적 특징 및 정신장애
특정 상황(예: 소아의 장기간 입원, 극심한 빈곤, 또는 부모의 무경험)이 병적 보살핌의 유발 요소가 된다. 그러나 그러한 병적 보살핌이 항상 반응성 애착장애를 일으키는 것은 아니다. 어떤 소아들은 심한 방치와 학대 속에서도 안정된 애착과 사회 관계를 형성하기도 한다. 반응성 애착장애는 발달 지연, 유아기 또는 소아 초기의 급식장애, 이식증이나 배설장애와 연관되기도 한다.
관련 검사 소견
영양 결핍과 일치되는 검사 소견이 있다.
관련 신체검사 소견 및 일반적인 의학적 상태
신체검사를 해 보면, 소아를 돌보기 어렵게 만들거나 병적인 보살핌의 결과로 초래되는 일반적인 의학적 상태가 있음을 알 수 있다(예: 발달 지연, 신체 학대의 증거).
4. 유병률
역학적인 조사 자료는 한정되어 있지만, 반응성 애착장애는 흔하지는 않은 것으로 나타난다.
5. 경과
반응성 애착장애는 보통 생의 초기 몇 년 사이에 발병하고, 정의에 의하면 5세 이전에 시작된다. 소아와 돌보는 사람의 개인적 요소, 심리사회적 박탈의 정도와 기간, 개입의 특성에 따라 경과는 다양하다. 적절한 지지적 환경이 주어지면, 상당한 호전과 관해가 있을 수 있다. 그렇지 않으면 이 장애는 지속적인 경과를 취한다.
6. 감별 진단
정신지체에서는, 돌보는 사람에 대한 적절한 애착이 소아의 전반적인 발달 수준과 어울리는 정도로 형성된다. 그러나 심한 정신지체가 있는 일부 유아와 나이 어린 소아들은 돌보는 사람에 대한 특정한 문제를 나타내고, 반응성 애착장애의 특징적인 양상을 보이기도 한다. 반응성 애착 장애는 선택적인 애착 형성의 장해가 분명히 정신지체의 결과가 아닌 경우에만 진단 내려진다.
반응성 애착장애는 자폐성 장애와 기타 광범위성 발달장애와 감별 진단되어야 한다. 기타 광범위성 발달장애에서는 선택적인 애착 관계를 형성하지 못하거나 정상에서 매우 벗어나 있지만, 이러한 양상은 적절하게 지지적인 심리사회적 환경 속에서 흔히 발생한다. 자폐성 장애와 기타 광범위성 발달장애는 또한 의사소통에 질적인 장해가 있고, 제한되고 반복적인 상동증적 행동 특징이 존재한다. 반응성 애착장애는 만약 광범위성 발달장애의 진단 기준에 부합되는 경우에는 반응성 애착장애의 진단이 내려져서는 안 된다. 탈억제형은 주의력-결핍 및 과잉행동장애와는 달리 반응성 애착장애의 탈억제형은 짧은 만남 후에 사회 관계를 형성하려고 시도하는 점이 특징적이다.
병적인 보살핌은 반응성 애착장애의 결정적인 특징이다. 소아 학대, 소아 방치, 부모-소아 관계 문제에 대한 추가적인 언급이 요구된다. 심한 병적 보살핌의 결과가 현저한 사회적 관계 형성에 장해를 초래하지 않은 경우에는 반응성 애착장애보다는 소아 방치, 부모-소아 관계 문제로 기제 된다.
7. ICD-10 진단 기준과의 관계
DSM-Ⅳ에서 반응성 애착장애의 두 가지 아형(억제형과 탈억제형)은 ICD-10의 두 가지 유형, 소아기 반응성 애착장애와 소아기 비억제성 애착장애와 거의 일치된다. ICD-10 범주는 손상된 행동이 장애의 원인이 되는 보살핌의 결과라고 명시하고 잇지 않기 때문에 보다 포괄적이다.
8. 진단 기준
A. 대부분의 상황에서, 심하게 손상되고, 발달적으로 부적절한 사회적 관계 형성이 5세 이전에 시작되고, 다음 (1)이나 (2)와 같이 표현된다.
(1) 지속적으로 대부분의 사회적 관계를 시작하지 못하고, 발달적으로 적절하지 못한 방식으로 반응한다. 지나치게 억제적이고, 경계적이며, 심하게 양가적이고 상반된 반응을 나타낸다(예: 소아는 양육자에 대해 접근, 회피가 혼합된 태도로 반응하고, 안락감에 저항하고, 냉정하게 경계한다).
(2) 확산적인 애착이 무분별한 사교성, 적절한 선택적인 애착 능력의 결여로 드러난다(예: 낯선 사람에 대한 지나친 친근감, 애착 대상을 선택하지 못함).
B. 진단 기준 A항에 속하는 장해가 단지 발달 지연(정신지체에서와 같이)으로만 설명되지는 않으며, 광범위성 발달장애의 기준에 부합되지 않는다.
C. 병적인 보살핌이 다음 항목 가운데 적어도 1개 항목에서 드러난다.
(1) 안락함, 자극, 애정 등 소아의 기본적인 감정적 욕구를 지속적으로 방치
(2) 소아의 기본적인 신체적 욕구를 지속적으로 방치
(3) 돌보는 사람이 반복적으로 바뀜으로써 안정된 애착 형성을 저해(예: 양육자의 빈번한 교체).
D. 진단 기준 C항의 병적 보살핌이 진단 기준 A항의 손상된 행동에 영향을 미쳤을 것이라고 추정된다(예: 진단 기준 A항의 장해는 진단 기준 C항의 병적 보살핌 이후에 시작되었다).
출처: 이근후외 14명(1995). 정신장애의 진단 및 통계편람 제4판, 하나의학사, p.160-163.
▣ 참고
ICD-10(세계보건기구의 국제 질병분류, 1992) 및 DSM-Ⅳ(미국정신의학회의 정신장애의 진단 및 통계 편람, 1994) 란?
현재 보편적으로 사용되는 세계보건기구의 국제 질병분류(IDC-10, 1992)와 미국정신의학회의 정신장애의 진단 및 통계 편람 제 4판(DSM-Ⅳ, 1994)은 다음과 같다.
1) WHO의 ‘ICD-10(국제 질병분류 제 10판, 1992)’
1948년 ‘국제질병분류(ICD)' 제 6판인 ICD-6가 처음으로 등장, 거듭 개정되어 1992년에 제10판인 ICD-10이 발행되었다.
ICD-10의 다축 체계는 세 축으로 구성되어 다른 국제적 다축 체계에 비해서 간단하고 정신의학 이외의 다른 분야에서도 적용 가능하다.
2) 미국의 정신의학회의 ‘정신장애의 진단 및 통계 편람 제 4판( DSM-Ⅳ, 1994)’
1952년 ICD-6에 대한 대안으로 ‘정신장애의 진단 및 통계 편람’ 제 1판인 DSM-Ⅰ발행되었고, 1994년에 DSM-Ⅳ이 출간되었다.
특징은 다음과 같다.
(1) 원인에 대해서 어떤 한 학파의 이론에 따르지 않았음.
(2) 정신장애에 대한 특정 진단기준을 마련하였음.
(3) 각 장애를 부수적 양상과 관련해서 체계적으로 기술함.
(4) 정보가 불충분하거나 환자의 임상 양상과 병력이 전형적 범주의 진단기준을 완전히 충족시키지
못할 때 적용하는 명백한 규칙을 마련 하였다.
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