WHO의 새로운 장애 분류
최근에 세계보건기구는 1980년에 공포한 국제장애분류체계를 질적으로 개선하려는 노력을 구체화시키고 있다. 1999년까지 체계적인 현장 전문가와 이용자 검정 및 충분한 자문을 통해 새로운 장애(disablement) 분류체계를 정립하려고 하는데 여기서 장애는 손상, 활동, 참여의 세 영역과 환경과 개인이라는 두 가지 차원의 상황적 요인들로 복합적으로 분류된다.
1) 영역
장애영역(domains)에서 손상과 활동은 개인 수준에서의 기능수행 범위와 본질을 의미하는 것으로 기간, 본질, 그리고 질적인 측면에서 제한도리 수 있다. 또 새로운 장애영역 중 하나가 참여이며, 참여는 손상, 활동, 보건과 상황적 요인들과 관련하여 생활상황들 속에서 개인의 관여정도와 본질을 의미한다. 참여는 기간, 본질(내용), 그리고 질적인 측면에서 역시 제한될 수 있다.
세계보건기구가 제안한 국제장애분류개정안(International Classification of Impairments, Disabilities: ICIDH-2)은 지금까지 세계적으로 통용되고 있는 국제장애분류의 한계를 인식하고, 장애와 관련하여 보다 생태학적 관점으로 접근하려고 시도하고 있다. 1980년 국제장애분류의 한계에 따른 새로운 국제장애분류 개정의 목적은 다음과 같다.
① 건강이상의 결과나 파급효과를 이해할 수 있도록 과학적 기초 및 근거를 제공한다.
② 다문학적 영역의 전문가들의 의사소통이나 장애인간의 의사소통 증진을 위한 공통어를 제정한다.
③ 장애가 개인생활이나 사회참여에 미치는 결과나 파급효과를 이해할 수 있도록 기초나 근거를 제공한다.
④ 장애인의 사회참여를 향상하는 데에 더 나은 보호와 서비스 제공을 위하여 건강이상에 따른 결과나 파급효과를 정의한다.
⑤ 국가간 혹은 전문영역 간 혹은 시대간의 자료를 비교할 수 있는 토대를 마련한다.
⑥ 보건정보체계를 위한 체계적 코팅체계를 제공한다.
⑦ 건강이상에 따른 결과나 파급효과에 관한 연구를 장려한다.
⑧ 장애인의 사회참여에 미치는 사회 내의 촉진제 혹은 장벽에 관한 정보나 자료를 수집한다.
따라서 1999년까지 체계적인 현장전문가와 이용자 검정 및 충분한 자문을 통해 새로운 장애(disablement) 분류체계를 정립하였다. 1980년 제정된 국제장애 분류(ICIDH-1)는 국제질병분류가 여러 건강상의 제 조건을 지닌 사람들의 다양한 경험들을 포괄하고 있지 못한 점을 지적하여 장애를 손상, 불능이나 기능제약, 사회적 불리라는 삼차원으로 정의하였다. 그러한 이후 20년 가까운 시간이 흐르면서 의료서비스는 물론 장애에 대한 이해에서의 커다란 변화가 요구되어, 국제적 합의를 토대로 이를 개정하게 되었다. 이하 이것은 국제장애분류개정안(International Classification of Impairments, Activities, and Participation: ICIAP)로 불려질 것이다.
국제장애분류개정안(ICIAP)은 장애와 핸디캡이 내포하고 있는 부정적 이미지를 설명하기 위해 통합적이고 표준적인 준거를 제시한다. 이때에는 건강이상의 조건과 관련한 기능변화라는 관점에서 신체, 개인, 사회차원의 모든 불편들을 포괄하며, 국제장애분류와 마찬가지로 국제질병분류와는 달리 질병이나 질환을 분류내용으로 삼지는 않고 있다.
여기서는 의료적 모형이나 접근을 사회적 모형이나 접근과 대립적인 관점으로 이해하는 것이 아니라 통합된 형태로 접근하는 것으로 생리, 심리, 사회적 입장이며, 생체 의학적 접근과 태도적, 이념적 접근을 포괄하는 것이다. 따라서 disability와 handicap이라는 용어의 사용을 제한하고 disablement라는 중립적 표현을 채택한다.
1980년의 국제장애분류는 손상을 아홉 가지의 하위분류로 규정하고 있지만 새로운 장애분류 개정안은 손상을 기능과 구조의 두 가지 하위차원으로 분류하며 손상, 행동, 참여, 배경요인이라는 다양한 용어들을 사용한다. 또한 종래의 아홉 가지 범주를 개정안에서는 20가지의 하위분류에 의해 총 1,596가지로 구분하며 여기서 다신 손상(873개), 활동(617개), 참여(106개)로 나눈다.
새로운 WHO 국제장애분류개정안을 이해하기에 앞서 다루어질 용어들의 개념을 간략하게 살펴보면 다음과 같다.
① 장애 (disablement)- 관습적 행동 혹은 효과적 활동과 같이 특수한 문화적 맥락과 사회적 장면들을 고려해야 한다.
② 손상 (impairment)- 장애가 경험되는 수준이나 차원의 하나로서 신체구조나 생리적, 심리적 기능의 손실이나 이상이 있는 것이다.
③ 행동 (activity)- 하나의 차원으로서 기능제약(disability)을 말하며 개인수준의 특질과 기능전반이다. 기간, 본질 그리고 질적인 측면에서 제한될 수 있다.
④ 참여 (participation)- 하나의 차원으로서 불리(handicap)를 가리키며 손상, 활동, 건강조건과 전후관계의 요소와 관계 있는 개인의 삶의 상황과 관련되며 본질, 기간 그리고 기질에서 제한될 수 있다.
⑤ 배경요인 (contextual factors)- 환경과 개인이 갖는 요인을 고려해야 한다.
⑥ 장애차원 (dimension)- 장애에 따른 결과나 파급효과의 경험수준을 말하는 것으로 즉 어느 정도의 제한을 경험하는가를 구분하기 위해 신체, 개인, 사회를 이용한다.
이러한 분류개정안은 장애분야, 범위와 범주, 분류 단위, 그 조직 그리고 상호관계를 구조화함으로써 장애를 분류하고 있다. 즉 건강상태와 관련하여 ① 신체구조의 기능-기능의 손상과 구조의 손상, ② 개인 행동-활동, ③ 사회참여-참여라고 하는 세 가지 차원을 포괄하는 포괄적인 용어로 분류한다. 그러므로 그것은 병, 장애, 재해 그리고 다른 건강과 관계된 문제와 관련한 신체, 개인 그리고 사회의 수준에서 기능하는 건강의 세 가지 측면을 설명하는 건강 분류이다.
이것은 모든 사람들을 대상으로 하는 것으로서 어떤 사람이라도 장애를 입을 수 있거나 장애를 가질 수 있다는 것을 전제로 한다. 새로운 국제장애분류에 따르면 장애를 가질 수 있다는 것을 전제로 한다. 새로운 국제장애분류에 따르면 장애의 문제는 다른 사람들과 다른 집단이나 사람을 표시하는 특성이 아니라 보편적인 인류의 경험이다.
국제장애분류는 한편으로는 사람들의 특성/경험을 그리고 다른 한편으로는 사람들이 스스로 찾는 상황/환경을 분류하였다. 즉 이것은 크게 개인적 요인과 환경적 요인으로 분류될 수 있는데 환경적 요인이란 개인에게 외부적인 것들 다시 말하면 사회의 태도나 건축, 법적 체계 등을 들 수 있다. 반면 개인적 요인이란 장애를 경험하는 것에 영향을 미치는 성, 나이, 건강, 생활습관, 양육, 대처양식, 사회적 배경, 교육, 직업, 과거나 현재의 경험, 전체적인 행동유형과 특성 스타일, 개인적, 심리학적 자산 등을 포함한다. 따라서 사람들 그 자체가 분류의 단위가 아니라는 것이 중요하다.
한편 국제장애분류개정안은 자세히 살펴보면 다음 그림과 같이 손상 (I), 활동 (A) 그리고 참여 (P) 세 가지 영역에 따른 구조화된 평행적 분류이다. 그것은 장애의 기능에 대한 설명이고 그 조직은 중요하고, 상호 관계되며 쉽게 접근할 수 있는 방법을 제공하기 위한 구조를 제공한다.
2) 차원
장애영역과 차원을 고려한 기능적 손상, 구조적 손상, 활동, 참여, 상황적 요인들의 환경요인 목록을 구체화시켜 살펴보면, 각각 10가지, 10가지, 10가지, 7가지, 6가지로 나누어진다.
가. 기능적 손상
제 1장: 정신기능
제 2장: 음성, 말하기, 등기, 전정기능
제 3장: 보기기능
제 4장: 기타 감각기능
제 5장: 심장혈관 및 호흡기능
제 6장: 소화, 영양, 신진대사 기능
제 7장: 면역 및 내분비 기능
제 8장: 비뇨생식 기능
제 9장: 신경근육골격 및 운동관련 기능
제 10장: 피부 및 관련구조의 기능
나. 구조적 손상
제 1장: 뇌, 척수 및 관련 구조
제 2장: 음성 및 말하기 관련 구조
제 3장: 귀 및 전정기관 관련 구조
제 4장: 눈 및 관련 구조
제 5장: 혈액순환 구조 및 호흡체계
제 6장: 소화체계 및 신진대사 관련 구조
제 7장: 면역 관련구조 및 내분비 체계
제 8장: 비뇨생식체계, 배설억제, 생식작용 관련 구조
제 9장: 운동관련 구조
제 10장: 피부 및 관련구 조
다. 활동
활동들의 분류는
제 1장: 보고, 듣고, 인식하기
제 2장: 학습, 지식의 적용, 과제성취하기
제 3장: 의사소통하기
제 4장: 동작(movement), 운동활동들
제 5장: 주변이동하기
제 6장: 일상생활 활동들
제 7장: 필요충족과 가사활동들
제 8장: 대인관계 행동들
제 9장: 특별한 상황들에 대한 반응과 처리하기
제 10장: 보조기기, 공학기구 및 기타 활동들로 구분된다.
라. 참여
참여의 분류로는
제 1장: 신변독립과 관리의 참여
제 2장: 이동의 참여
제 3장: 정보교류의 참여
제 4장: 사회적 관계의 참여
제 5장: 교육, 직업, 여가, 영적인 영역의 참여
제 6장: 경제생활의 참여
제 7장: 시민생활과 지역사회의 참여로 구분된다.
마. 상황
상황적 요인들의 환경요인들 목록에는
제 1장: 생산품, 도구들과 소비재들
제 2장: 개인지지 및 옹호
제 3장: 사회적, 경제적, 정치적 체계
제 4장: 사회문화, 구조적, 법규, 규범
제 5장: 인간이 만든 물리적 환경
제 6장: 자연환경으로 구분된다.
1,596개의 장애는 종종 기술들, 과제들, 그리고 환경들에 대해 보다 구체적일 필요가 있다. 그러나 이러한 장애와 관련한 삶의 질 개선노력들은 그 이상 그리고 사회적 구조들과 관계들의 중요한 영향을 강조하는 보다 폭넓은 준거 속에서 다루어져야 한다.
3) 법률적 측면의 장애평가
장애의 평가에 대한 법률적 목적들은 사회보장 체계와 같은 공공 영역과 상해보험과 같은 민간 영역에 있어서의 보상과 관련된다.
장애문제에 대한 접근은 사회복지, 교육, 노동, 소득보장, 주택, 의료 등 각종의 법령, 규정 등에 기초하여야 하고, 교육적 조치를 종합적이고 신속한 행해야 한다. 개인이 입은 상처들을 평가하는데 고려하는 일차적인 관찰에는 순서가 있다.
첫째는 손상인(원고)이 사고에 대한 책임이 있는 사람이나 사람들(피고)에 대한 정당한 청구가 있어야 평가과정이 이루어진다.
둘째는 소송이 완료되는 법원의 결정이다.
4) 긍정적 정책들
① K. P. Darke 고용서비스과(the Employment Service Division)
영국의 장애인(고용)법은 1946년부터 시행되었고 수십년 간 전국 장애인 고용자문협의회(the National Advisory Council on the Employment of Disabled People)와 의회 주정부 장관 자문위원회와 같은 기구들에 의해 면밀히 검토되었다. 장애인이 일반인구의 실업률을 두배 이상 상회하는 상황 하에서 이 법이 요구하는 등록된 장애인의 3% 의무고용률을 충족하지 못하는 회사들에 대해 강력한 제재 조치를 취하지 않는다는 비판은 장애인 고용지침이 발간된 배경이 된다. 이 지침은 다음의 여섯 가지 주요한 요점을 담고 있다.
개인의 특질인 손상(impairment), 이로 인한 기능제약인 능력장애(disability), rm 능력저하의 결과인 사회적 불리(handicaps)로 구분하였다.
② WHO는 질병, 기능장애, 능력저하, 사회적 핸디캡 모형을 설정하여 질병과 그 후유증이 사회생활에 미치는 영향을 측정하고 대책을 평가하려고 하였다. 영국의 Wood는 이 세 가지를 정리해서 말할 경우 disablement라는 용어를 사용토록 제안하고 있다.
③ 일본의 소득보장 관계법(연금 급부)
국민연금의 장애후생연금
후생연금의 장애후생연금
각종 공제조합의 장애공제 연금
노동 재해의 장애(보상)연금
공해 건강 피해 보상법의 장애보상비
상이군인 등에 대한 증가은급, 상병연금
심신장애인 부양공제 제도
공해건강피해 보상제도
생활보호의 장애인 가산
특별 장애인 수당제도
특별 아동 부양 수당제도
신체장애인 재활자금 제도
세제상의 장애인 공제
지방자치 단체의 각종 장애인 수당
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